La endometriosis como nunca te la han contado

La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera del útero, generalmente en la zona pélvica, incluyendo los ovarios, ligamentos y la superficie peritoneal, así como el intestino o la vejiga. 

Prevalencia de la endometriosis

La endometriosis se cree que afecta a un 10% de las mujeres en edad reproductiva. Como ocurre con otras patologías, la verdadera prevalencia se desconoce, ya que el diagnóstico definitivo requiere visualización quirúrgica. Entre las adolescentes con síntomas estas cifras son mucho más altas, alcanzando el 49% en aquellas que sufren dolor pélvico crónico y el 75% en aquellas que, además, no responden a ningún tratamiento para el dolor.

El problema viene porque el conocimiento actual sobre distribución de la enfermedad, las manifestaciones y los factores de riesgo viene de las pacientes que tienen un diagnóstico definitivo (con visualización quirúrgica). Poco se sabe de aquellas sin diagnosticar.

Tipos de presentación y síntomas

Las presentaciones de la endometriosis varían desde lesiones superficiales peritoneales de variado color, a quistes en los ovarios (endometrioma), a nódulos en profundidad (endometriosis profunda) y a una afectación extra-pélvica. Sin embargo, no existe evidencia de una progresión ordenada de las lesiones endometrióticas, es decir, que puedes tener una de las manifestaciones y que esta se mantenga estable, que vuelva a la normalidad o bien que progrese.

Los síntomas son muy heterogéneos. El más importante y característico (por su impacto en la calidad de vida) es el dolor pélvico (dismenorrea). Si quieres saber un poco más sobre esto, escribí este artículo sobre la dismenorrea primaria. Este dolor puede ser de naturaleza inflamatoria o neuropática (origen en el sistema nervioso) que incluso puede no remitir tras la eliminación de las lesiones endometrióticas. Sin embargo, la presencia de dolor es un indicador insuficiente de la endometriosis, ya que puede estar asociado con otros trastornos ginecológicos (y no ginecológicos).

Otro de los síntomas más asociados es la infertilidad. Hasta un tercio de las mujeres afectadas tienen infertilidad. Otros síntomas relacionados son la dispareunia o coitalgia (dolor en las relaciones sexuales), disquecia (dificultad para defecar) o la disuria (dolor o molestia al orinar). 

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo, tanto en adolescentes como en adultos, se incluyen el ciclo menstrual corto, bajo índice de masa corporal, baja relación cintura-cadera y la baja paridad (número de partos). Que estos factores sean causas o consecuencias de la endometriosis debe interpretarse con cautela, dado nuestro elemental conocimiento sobre el inicio y el desarrollo de la endometriosis así como nuestra incapacidad para diagnosticarla antes del inicio de los síntomas. 

Causas de la endometriosis y factores relacionados

En el desarrollo de la endometriosis intervienen factores endocrinos, inmunológicos, proinflamatorios y proangiogénicos (factores que promueven el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos).

Existen tres procesos que se creen son el origen de la endometriosis. El primero es la menstruación retrógrada. Esta hace referencia al reflujo de los restos menstruales (que contienen células endometriales vivas) hacía las trompas uterinas (comúnmente conocidas como trompas de Falopio) y hasta la cavidad peritoneal. No obstante, hasta un 90% de las mujeres pueden tener menstruación retrógrada y no todas desarrollar endometriosis. Por lo que los esfuerzos se están centrando en porque algunas células son capaces de adherirse a la superficie peritoneal y una vez allí, proliferar y causar la enfermedad.

Otra de las posibles causas es la metaplasia célomica. Brevemente, esta consiste en una transformación del mesotelio peritoneal a endometrio glandular. Por último, se ha propuesto la metastasis linfática y vascular, en la que células endometriales pueden viajar por los vasos linfáticos y sanguíneos y causar lesiones extra-pélvicas. 

Todas estos procesos requieren un ambiente específico para que las células se adhieran, proliferen en el nueva zona y aumenten el riego sanguíneo hacía estas zonas. Los protagonistas, en este caso, son los estrógenos. Al igual que ocurre en el ciclo menstrual normal, el estradiol es capaz de inducir la proliferación de las células endometriales para la futura implantación del embrión, si el óvulo se fecunda. De modo, que es capaz de producir la misma respuesta en las lesiones endometrióticas. 

Existe inflamación en el tejido invadido, como respuesta a la liberación de mediadores de la inflamación. Además, debe existir una disfunción del sistema inmunológico aunque no se sabe si esta disfunción promueve la endometriosis o si es una característica de la enfermedad. 

Todo este microambiente de inflamación, invasión del tejido, proliferación de células endometriales promueve la estimulación de fibras nerviosas capaces de generar dolor. Además, algunos estudios han mostrado que los mecanismos de dolor se extienden más allá de la endometriosis y la presencia de lesiones. El dolor pélvico está asociado a un cambio en la química y la función cerebral. 

¿Cómo se diagnostica la endometriosis?

Una de las principales preocupaciones actuales acerca de esta enfermedad es la falta de herramientas diagnósticas. Para ilustrar este hecho, se ha descrito que el rango de tiempo que transcurre entre el inicio de síntomas y el diagnóstico es de 4 a 11 años. A su vez, las mujeres ven de media hasta 7 médicos antes de ser diagnosticadas (al menos en un estudio del sur de Inglaterra). Algunos factores como la normalización de los síntomas o el diagnóstico erróneo agravan este retraso. 

Como he comentado antes, la visualización quirúrgica (clínicamente conocida como laparoscopia) es el gold standard (test de referencia) en el diagnóstico de esta enfermedad. Claro que, esta técnica requiere cirugía, personal con especialista y con experiencia y no se recomienda en la mayoría de los casos. 

También es posible el diagnóstico de endometriomas mediante la ultrasonografía transvaginal, sin embargo, es poco útil para la más común de las presentaciones anteriormente descritas: las lesiones superficiales. Una mayor investigación en pacientes diagnosticadas mediante laparoscopia y estudios prospectivos sobre los síntomas ayudará a encontrar aquellos puntos clave en el inicio de la enfermedad y aquellos factores de riesgo para la progresión de la enfermedad. 

Por tanto, algunos investigadores han propuesto un diagnóstico clínico, más allá de la visualización quirúrgica o ultrasónica. Es decir, un diagnóstico basado en los signos y síntomas y así reducir el impacto negativo en pacientes sin diagnosticar y sin tratar. Este es aplicado en algunas prácticas clínicas, aunque irregularmente y sin normalizar. 

Tratamiento de la endometriosis

El tratamiento hormonal actual para el dolor asociado a la endometriosis se centra en la supresión de estrógenos sistémica o local, la inhibición de la proliferación tisular y la inflamación, o ambos.

La primera línea de tratamiento utilizado ampliamente para la dismenorrea y el dolor pélvico crónico, ya sea con o sin sospecha de endometriosis consiste en las píldoras anticonceptivas orales, ya sea combinada o de progestina solo (sobre todo, en atención primaria).

Los agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH) se utilizan como segunda línea de tratamiento y reducen significativamente los niveles de estrógenos de forma sistémica. Sin embargo, estos producen efectos secundarios similares a la menopausia, con pérdida de densidad ósea. 

Para tratar el dolor se suelen recomendar analgésicos como antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno). 

La endometriosis no es cáncer. Perspectivas futuras

El cáncer se define como el crecimiento incontrolado y anormal de las células. En el caso de la endometriosis, hay un crecimiento de un tipo celular en otro tejido. Pero estas células carecen de las características de aquellas tumorales. Aunque existen algunos científicos que han descrito relaciones entre ambas enfermedades, lo cierto es que la evidencia científica no es muy clara, y por tanto no podemos decir que existe dicha asociación.

Está claro que estamos entrando en una época donde prima los enfoques terapéuticos estratificados e individualizados, donde se maximice la eficacia de los tratamientos y se potencien tanto las medidas preventivas como la curación. Esto requiere una categorización definitiva de los distintos grupos de endometriosis clínicamente. Se necesitan urgentemente biomarcadores, así como nuevas terapias dirigidas a las diversas vías fisiológicas relacionadas con el desarrollo y la progresión de la endometriosis.

El progreso sólo puede lograrse mediante una investigación multidisciplinar, colaborativa y con suficiente potencia, facilitada por los organismos de financiación mediante la priorización de la endometriosis como un importante problema de salud pública.

Fuente:
– Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256. doi:10.1056/NEJMra1810764