Actualmente vivimos en una época en la que cada vez es más difícil conciliar una vida familiar y laboral. Si encima, sumamos la pérdida de poder adquisitivo, esto hace que cada vez se tengan hijos/as más tarde, o directamente no se tengan. De hecho, el índice de natalidad en España no ha parado de bajar. Además, en muchas ocasiones nos encontramos con una patología que contribuye a esa bajada. Esta se denomina clínicamente fallo reproductivo y, en ocasiones, se puede hacer recurrente, como en el caso del aborto recurrente. ¿Te interesa? Pues sígueme.
Definición
El fallo reproductivo se define como la incapacidad para concebir o de llevar a término un embarazo. Se estima que afecta entre un 10 a un 20% de las parejas en edad reproductiva. Este término engloba varias entidades que son clínicamente diferentes: la infertilidad, infertilidad secundaria, aborto espontáneo, aborto espontáneo recurrente y el fallo de implantación. Hasta un 25% de todas las mujeres ha experimentado uno o varios abortos.
El aborto recurrente, también llamado aborto de repetición o pérdida gestacional recurrente, se define como la pérdida de dos o más embarazos, no necesariamente consecutivos. Se estima que afecta hasta un 5% de las parejas e increíblemente en un 50% de los casos no es posible encontrar una causa.
Uno de los principales factores de riesgo de la pérdida fetal es la edad materna avanzada, donde se ha observado que aumenta de un 9% en mujeres de 20-24 años a un 75% en mujeres con 45 años o más. Otro factor de riesgo descrito es la historia reproductiva, donde se ha visto que a mayor número de abortos habrá una mayor probabilidad de aborto en el embarazo siguiente.
Causas
Anomalías genéticas
Una de las causas más frecuentes de aborto antes de las 10 semanas de gestación es la aneuploidía fetal, es decir, la presencia de más cromosomas o la ausencia de alguno de ellos. La más frecuente serían las trisomías (uno de los cromosomas se encuentra por triplicado) seguido de la poliploidia y la monosomía del cromosoma X. Existe una asociación entre la edad materna avanzada y la aneuploidía, aunque los mecanismos subyacentes se desconocen. Una hipótesis es que las mujeres poseen un conjunto de ovocitos limitado, de modo que a mayor edad existen menos ovocitos con una calidad de maduración óptima. Estas anomalías cromosómicas también se pueden observar en el esperma, aunque se ha postulado que su contribución a los abortos es baja.
Anomalías estructurales
Dentro de estas habría que diferenciar entre anomalías embrionarias o maternas. Nuevas técnicas de embrioscopia ha permitido detectar ciertas anomalías en el crecimiento fetal. Estas anomalías se han encontrado hasta en un 18% de los embriones euploides cuya gestación terminaba en aborto.
Por otro lado, se ha estimado la prevalencia de ciertas anomalías uterinas (como el septum uterino o el útero bicornio) en mujeres con aborto recurrente, siendo entre un 1,8% a un 37,6%. Como ocurre en otras ocasiones, este amplio rango es debido a la falta de consenso en la definición y/o en la detección.
Por último, cabe destacar la presencia de los fibroides uterinos cuyo efecto en la reproducción aún es controvertido. Estos están presentes en un 30% de las mujeres y muchos estudios lo relacionan con fallos de implantación tras la fertilización in vitro.
Anomalías endocrinas
Algunos estudios han propuesto que la alteración de ciertas hormonas puede estar relacionado con esta patología.
Por ejemplo, la hiperprolactinemia (altos niveles de prolactina) puede causar abortos y el tratamiento con bromocriptina, el cual inhibe la secreción de prolactina, reduce la tasa de abortos. Otra posible causa podría ser el ovario poliquístico ya que la prevalencia de este es mayor en mujeres con aborto recurrente comparadas con mujeres sin complicaciones del embarazo. Por otro lado, algunos estudios apuntan a una posible relación entre la resistencia a la insulina y esta patología. El mecanismo subyacente, podría incluir la incapacidad de una respuesta fibrinolítica adecuada, la cual es importante para la remodelación tisular que acompaña a la implantación del embrión.
Disfunción inmunológica
En un principio, desde una perspectiva inmunológica, la supervivencia del feto semialogénico (con antígenos del padre y la madre) dependía de la supresión de la respuesta inmunitaria materna. Sin embargo, aunque la cantidad y función de los linfocitos cambie durante el embarazo, no se ha observado tal supresión. Actualmente, la inmunología reproductiva postula una interacción entre el sistema inmunológico materno y los antígenos fetales.
En particular, existe gran interés en el papel de las células NK (“natural killer”), ya que conforman hasta un 70% de las células inmunitarias en la decidua durante el embarazo. Estas células son un tipo de linfocito y forman parte de lo que se conoce como sistema inmunitario innato. Están presentes tanto en sangre periférica como en el endometrio (y otros tejidos) aunque sus características funcionales difieren. La mayoría de células NK del endometrio presentan funciones reguladoras, mientras que la mayoría de la sangre son citotóxicas. Algunos estudios han observado una mayor concentración de estas células NK en el endometrio de pacientes con aborto recurrente. Sin embargo, no especifican si son de un tipo u otro. Existen otras poblaciones celulares inmunológicas en el endometrio que son objeto de estudio, como los macrófagos o las células T reguladoras.
Algunos estudios sugieren una asociación entre la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos frente a antígenos propios) y el aborto recurrente. Algunos de ellos son los anticuerpos antifosfolípidos o los anticuerpos antitiroideos. Los primeros pueden causar una patología ampliamente estudiada conocida como síndrome antifosfolipídico.
El síndrome antifosfolipídico es una de las causas tratables más importantes. Este consiste en la presencia de anticuerpos frente a fosfolípidos o proteínas del plasma que se unen a fosfolípidos presentes en nuestro cuerpo. Entre estos se incluyen anticuerpos frente al anticoagulante lúpico, a la cardiolipina o a la β2-glicoproteína. La prevalencia de este síndrome en mujeres con abrto recurrente es de un 15% y estas mujeres poseen una tasa del 90% de aborto en posteriores embarazos si no son tratadas. El tratamiento más común es la combinación de aspirina y heparina de bajo peso molecular. Aún no se conocen los mecanismos por los cuales estos anticuerpos afectan al desarrollo del embarazo.
Aunque se conocen ciertas causas, en muchas ocasiones no se encuentra ninguna, lo que actualmente es objetivo de algunas investigaciones, como por ejemplo la que llevamos a cabo en el servicio de Inmunología Clínica del Hospital Clínico San Carlos. De esta manera, contribuimos a un mejor entendimiento de los mecanismos que podrían estar relacionados y promovemos un camino hacia una medicina de precisión.
Fuente:
– Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet. 2006;368(9535):601-611. doi:10.1016/S0140-6736(06)69204-0